NEW HEALTH STANDARD
มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่
คืออะไร? มีอะไรเปลี่ยน? ใครได้ประโยชน์
ในช่วงเดือนที่ผ่านมานี้ ใครที่กำลังเลือกซื้อประกันสุขภาพอยู่ หรือคนที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว โดยเฉพาะคนที่มีตัวแทนที่ดูแล อาจจะเริ่มมีการติดต่อพูดคุยเพื่ออัพเดตประกันสุขภาพเล่มใหม่กันบ้างแล้ว แต่ไม่ว่าจะอยู่ในฐานะไหน หากเป็นคนที่อยู่ในแวดวงประกันสุขภาพแล้วล่ะก็ เชื่อว่าหลาย ๆ คนคงจะได้ยินคำว่า “มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่” หรือ New Health Standard กันมาบ้างไม่มากก็น้อย
ว่าแต่ New Health Standard นี่มันคืออะไร เกี่ยวอะไรกับเรา แล้วมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ที่เปลี่ยนไปนี้ เราในฐานะผู้เอาประกันที่ถือประกันสุขภาพ จะได้รับประโยชน์อะไรบ้าง หรือมีข้อควรระวังที่เราควรรู้ไว้หรือไม่ วันนี้ แอดมินจึงได้รวบรวมข้อมูลที่สำคัญเอาไว้ในบทความนี้แล้ว ไปดูกันเลย
มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ คืออะไร?
หากจะพูดให้เข้าใจง่าย เมื่อบริษัทประกันมีอยู่มากมายหลากหลาย ทั้งประกันชีวิต ประกันวินาศภัย ซึ่งแต่ละที่ก็จะมีรูปแบบประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองแตกต่างกันออกไป ใครที่เคยเลือกซื้อประกันแบบเปรียบเทียบหลาย ๆ ที่ ก็คงจะเคยพบเจอกับความซับซ้อนซ่อนเงื่อน ทั้งเงื่อนไข คำนิยาม หรือข้อกำหนดบางประการ ซึ่งเป็นช่องว่างที่อาจเป็นเหตุให้ผู้เอาประกันโดนเอาเปรียบได้
ในขณะเดียวกัน ด้วยวิวัฒนาการทางการแพทย์ในปัจจุบัน ซึ่งส่งผลให้การรักษานั้นก้าวหน้าและมีการเปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก การที่จะให้ประกันสุขภาพยังคงเงื่อนไขในการจ่ายค่ารักษาและให้ความคุ้มครองตามแบบประกันสมัยก่อน เห็นทีคงจะไม่ตอบโจทย์ผู้เอาประกันเสียแล้ว
ด้วยเหตุทั้งหมดนี้เอง จึงทำให้ทางสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. ได้ออกมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ หรือ New Health Standard นี้ขึ้นมา เพื่อให้เนื้อหาในกรมธรรม์ของสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพมีมาตรฐานเดียวกัน และมีเงื่อนไขความคุ้มครองที่สอดคล้องกับเทคโนโลยี วิธีการรักษาทางการแพทย์ที่เป็นปัจจุบันมากขึ้น และเป็นธรรมกับทุกฝ่ายมากขึ้น ซึ่งจะมีผลบังคับใช้อย่างเป็นทางการในวันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 นี้เป็นต้นไป
มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ มีอะไรเปลี่ยนไปบ้าง?
เมื่อมีการปรับปรุง ก็ย่อมมีข้อที่แตกต่าง โดยมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ฉบับเต็มจะมีทั้งหมด 21 หน้า โดยแบ่งออกเป็น คำนิยาม, ข้อตกลงความคุ้มครอง, ข้อกำหนดทั่วไป และข้อยกเว้นทั่วไป ซึ่งสามารถอ่านได้ที่ ประกาศฉบับเต็ม
แต่ในบทความนี้ แอดมินจะขอหยิบยกเฉพาะบางประเด็นหลัก ๆ ของข้อกำหนดมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ (New Health Standard) มาให้อ่านกัน ตัวอย่างเช่น
1. ตารางผลประโยชน์แบบใหม่ ของข้อกำหนดมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ จะถูกแบ่งออกเป็น 2 ประเภท (IPD และ OPD) 13 หมวด เพื่อความชัดเจนและลดความสับสน สรุปประเด็นสำคัญหลัก ๆ ได้แก่
- ค่าห้องจะระบุเฉพาะค่าห้อง, ค่าอาหาร และค่าบริการโรงพยาบาลเท่านั้น ส่วนค่าบริการพยาบาล จะถูกแยกออกไปอยู่อีกหมวดหนึ่ง
- การระบุความคุ้มครองผ่าตัดใหญ่แบบไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Day Surgery) หรือการผ่าตัดเล็ก (Minor Surgery) ที่เป็นผู้ป่วยนอก ก็สามารถเบิกได้
- ค่าบริการฟอกไต และการรักษาโรคมะเร็งด้วยการฉายแสง หรือเคมีบำบัด รวมถึงการรักษาที่ครอบคลุมเทคโนโลยีใหม่ ๆ อย่าง Targeted therapy หรือการฝังแร่ ไม่ว่าจะเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน ก็สามารถเบิกได้
- หนึ่งในการปรับเปลี่ยนที่สำคัญที่สุดก็คือ ในหมวดหมู่ค่าผ่าตัด ต้องสามารถเบิกได้เต็มจำนวน ห้ามใช้อัตราร้อยละของวงเงินของค่าผ่าตัดเหมือนแบบประกันสุขภาพแบบเก่า
- การรักษาพยาบาลในห้อง ICU หรือการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ จะเพิ่มวงเงินค่ารักษาให้ 2 เท่า
การเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขต่าง ๆ ของข้อกำหนดมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่นี้ จะทำให้ผู้ที่กำลังตัดสินใจเลือกซื้อประกันสุขภาพสามารถเปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพที่มีอยู่มากมายหลายบริษัทได้อย่างละเอียดและชัดเจนมากยิ่งขึ้น
2. การรับต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม (Renewal) การที่บริษัทประกันจะสงวนสิทธิ์ไม่ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพ มีได้เพียง 3 กรณีเท่านั้น คือ
- ผู้เอาประกันปกปิดสาระสำคัญตอนทำประกัน เช่น ไม่แถลงประวัติสุขภาพ โรคประจำตัว
- เคลมสินไหมโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
- เคลมค่าชดเชยรายวันเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง
เมื่อเป็นเช่นนี้ ถึงแม้ว่าผู้เอาประกันจะเจ็บป่วย มีประวัติการเคลมเยอะ หรือเป็นโรคร้ายแรง (ภายหลังจากพ้นระยะเวลารอคอยตามเงื่อนไขที่กำหนด และกรมธรรม์มีผลบังคับใช้แล้ว) ก็สามารถต่อสัญญาประกันสุขภาพเพื่อรับความคุ้มครองเดิมได้แบบไม่ต้องกังวล
3. การต่ออายุในกรณีกรมธรรม์ขาดอายุ
ในกรณีที่กรมธรรม์ประกันสุขภาพขาดอายุ เนื่องจากผู้เอาประกันไม่ได้ทำการชำระเบี้ยประกันตามระยะเวลาที่กำหนด หากผู้เอาประกันกลับมาทำการชำระเพื่อต่ออายุกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่ภายใน 90 วัน ตัวกรมธรรม์จะสามารถต่ออายุได้เลย โดยบริษัทประกันจะไม่นำเรื่องโรคที่เป็นมาก่อน, การรักษา และเรื่องระยะเวลาที่ไม่คุ้มครองมานับใหม่หรือทำการยกเว้น
4. โรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน
บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ตามแผนประกันสุขภาพสำหรับโรคที่ยังไม่ได้รักษาให้หาย หากมีผลบังคับต่อเนื่องไม่น้อยกว่า 3 ปี และไม่ได้รักษาในระยะเวลา 5 ปีก่อนทำประกัน
5. การปรับเบี้ยประกัน บริษัทอาจปรับเบี้ยประกันภัย ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์ อันเนื่องมาจาก 2 กรณี
- กรณี 1 อายุและขั้นอาชีพของผู้เอาประกันแต่ละบุคคล ซึ่งจะมีการระบุเบี้ยประกันชัดเจนตั้งแต่เริ่มต้นทำประกัน
- กรณี 2 ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงขึ้น หรือการจ่ายสินไหมโดยรวมของพอร์ตฟอลิโอของสัญญาเพิ่มเติมนี้สูงขึ้น และบริษัทประกันจะต้องแจ้งให้ผู้เอาประกันทราบล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรไม่น้อยกว่า 30 วัน
สรุปแล้ว New Health Standard ใครได้ประโยชน์?
จะเห็นได้ว่า จากการเปลี่ยนแปลงครั้งนี้ ผู้บริโภคหรือผู้เอาประกันจะได้รับผลประโยชน์และความเป็นธรรมมากขึ้นอย่างเห็นได้ชัด เพราะเงื่อนไขสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพจะมีความชัดเจนมากขึ้น และมีมาตรฐานเหมือนกันทุกบริษัท หมดกังวลเรื่องข้อยกเว้นจุกจิกที่อาจจะทำให้ผู้เอาประกันสับสน เข้าใจได้ยาก ทำให้ผู้เอาประกันสามารถตัดสินใจเปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพได้ง่าย และมั่นใจได้ว่าจะได้รับความคุ้มครองตามแผนประกันสุขภาพที่ทำไว้
อย่างไรก็ตาม ในฐานะผู้ที่ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพอยู่แล้ว ก็ควรที่จะศึกษาเงื่อนไขต่าง ๆ นี้ให้ดี ก่อนวันที่ 8 พฤศจิกายนนี้ เนื่องจากแบบประกันที่เราถืออยู่อาจจะมีการเปลี่ยนแปลง และทางบริษัทประกันต้องแถลงทางเลือกให้เรารับทราบ โดยอาจจะปรับแบบประกันสุขภาพเดิมให้เข้ากับมาตรฐานใหม่ หรืออาจจะออกแบบประกันใหม่ให้เราเปลี่ยนไปถือต่อโดยไม่ต้องตรวจสุขภาพใหม่ หรือตัวเราอาจจะพึงพอใจอยู่กับประกันสุขภาพตัวเก่าแบบมาตรฐานเดิมก็เป็นได้
นอกจากนี้ สำหรับคนที่สะสมประกันชดเชยรายได้ไว้เป็นจำนวนมาก ก็ควรตรวจสอบให้ดีว่า วงเงินค่าชดเชยนั้นสูงเกินกว่ารายได้จริงต่อวันของเราหรือไม่ เพราะถือเป็นหนึ่งในเงื่อนไขที่บริษัทประกันมีสิทธิ์ปฏิเสธไม่ให้เราต่อสัญญาประกันสุขภาพได้
ส่วนใครที่กำลังมองหาประกันสุขภาพ ศึกษาเงื่อนไขมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่แล้วประทับใจ อยากได้แบบประกันสุขภาพที่เป็นไปตามมาตรฐานนี้ AVC ได้รวบรวมเอาไว้ให้แล้ว ในหน้าผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพ ทั้งแผนประกันสุขภาพเด็ก และแผนประกันสุขภาพผู้ใหญ่ หรือคลิกที่นี่่
